姓名_________性别______出生年月________年级_____ 测验日期________
指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后对应的数字选项中划钩(√)标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。
题目 选择
1.头痛。 1-2-3-4-5
2.神经过敏，心中不踏实。 1-2-3-4-5
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。 1-2-3-4-5
4.头昏或昏倒。 1-2-3-4-5
5.对异性的兴趣减退。 1-2-3-4-5
6.对旁人责备求全。 1-2-3-4-5
7.感到别人能控制您的思想。 1-2-3-4-5
8.责怪别人制造麻烦。 1-2-3-4-5
9.忘记性大。 1-2-3-4-5
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。 1-2-3-4-5
11.容易烦恼和激动。 1-2-3-4-5
12.胸痛。 1-2-3-4-5
13.害怕空旷的场所或街道。 1-2-3-4-5
14.感到自己的精力下降，活动减慢。 1-2-3-4-5
15.想结束自己的生命。 1-2-3-4-5
16.听到旁人听不到的声音。 1-2-3-4-5
17.发抖。 1-2-3-4-5
18.感到大多数人都不可信任。 1-2-3-4-5
19.胃口不好。 1-2-3-4-5
20.容易哭泣。 1-2-3-4-5
21.同异性相处时感到害羞不自在。 1-2-3-4-5
22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。 1-2-3-4-5
23.无缘无故地突然感到害怕。 1-2-3-4-5
24.自己不能控制地大发脾气。 1-2-3-4-5
25.怕单独出门。 1-2-3-4-5
26.经常责怪自己。 1-2-3-4-5
27.腰痛。 1-2-3-4-5
28.感到难以完成任务。 1-2-3-4-5
29.感到孤独。 1-2-3-4-5
30.感到苦闷。 1-2-3-4-5
31.过分担忧。 1-2-3-4-5
32.对事物不感兴趣。 1-2-3-4-5
33.感到害怕。 1-2-3-4-5
34.您的感情容易受到伤害。 1-2-3-4-5
35.旁人能知道您的私下想法。 1-2-3-4-5
36.感到别人不理解您、不同情您。 1-2-3-4-5
37.感到人们对您不友好，不喜欢您。 1-2-3-4-5
38.做事必须做得很慢以保证做得正确。 1-2-3-4-5
39.心跳得很厉害。 1-2-3-4-5
40.恶心或胃部不舒服。 1-2-3-4-5
41.感到比不上他人。 1-2-3-4-5
42.肌肉酸痛。 1-2-3-4-5
43.感到有人在监视您、谈论您。 1-2-3-4-5
44.难以入睡。 1-2-3-4-5
45.做事必须反复检查。 1-2-3-4-5
46.难以作出决定。 1-2-3-4-5
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。 1-2-3-4-5
48.呼吸有困难。 1-2-3-4-5
49.一阵阵发冷或发热。 1-2-3-4-5
50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。 1-2-3-4-5
51.脑子变空了。 1-2-3-4-5
52.身体发麻或刺痛。 1-2-3-4-5
53.喉咙有梗塞感。 1-2-3-4-5
54.感到前途没有希望。 1-2-3-4-5
55.不能集中注意。 1-2-3-4-5
56.感到身体的某一部分软弱无力。 1-2-3-4-5
57.感到紧张或容易紧张。 1-2-3-4-5
58.感到手或脚发重。 1-2-3-4-5
59.想到死亡的事。 1-2-3-4-5
60.吃得太多。 1-2-3-4-5
61.当别人看着您或谈论您时感到不自在。 1-2-3-4-5
62.有一些不属于您自己的想法。 1-2-3-4-5
63.有想打人或伤害他人的冲动。 1-2-3-4-5
64.醒得太早。 1-2-3-4-5
65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。 1-2-3-4-5
66.睡得不稳不深。 1-2-3-4-5
67.有想摔坏或破坏东西的冲动。 1-2-3-4-5
68.有一些别人没有的想法或念头。 1-2-3-4-5
69.感到对别人神经过敏。 1-2-3-4-5
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在。 1-2-3-4-5
71.感到任何事情都很困难。 1-2-3-4-5
72.一阵阵恐惧或惊恐。 1-2-3-4-5
73.感到在公共场合吃东西很不舒服。 1-2-3-4-5
74.经常与人争论。 1-2-3-4-5
75.单独一个人时神经很紧张。 1-2-3-4-5
76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价。 1-2-3-4-5
77.即使和别人在一起也感到孤单。 1-2-3-4-5
78.感到坐立不安心神不定。 1-2-3-4-5
79.感到自己没有什么价值。 1-2-3-4-5
80.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的。 1-2-3-4-5
81.大叫或摔东西。 1-2-3-4-5
82.害怕会在公共场合昏倒。 1-2-3-4-5
83.感到别人想占您的便宜。 1-2-3-4-5
84.为一些有关性的想法而很苦恼。 1-2-3-4-5
85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。 1-2-3-4-5
86.感到要很快把事情做完。 1-2-3-4-5
87.感到自己的身体有严重问题。 1-2-3-4-5
88.从未感到和其他人很亲近。 1-2-3-4-5
89.感到自己有罪。 1-2-3-4-5
90.感到自己的脑子有毛病。 1-2-3-4-5
